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誓約書

明智ヒルトップサーキットクラブ 御中
明智ヒルトップサーキット 御中

私は、明智ヒルトップサーキット及び明智ヒルトップサーキットクラブが主催する練習走行(スポーツ走行)やバイク行事(競技会など)参加するにあたり、 両主催者、協賛社、併催行事主催者、サーキット職員・係員ほか運営者など(以下、行事運営者と言う)の指示に従い、主催者の定める規則を遵守し、 スポーツマンとしてふさわしい行動と言動を保つことを誓約します。これは、レーシングコース内外を含む場内の走行及び、場内の施設利用についても同様です。 また、私自身ならびに同伴者、親族、相続人および関係者一同は、練習走行やバイク行事参加に関連して発生した死亡、負傷、その他のあらゆる被害について、 行事運営者および他の参加者やその関係者に対して責任の追及や損害賠償請求、誹謗中傷、これらに類する行為などを一切行わない事を誓約します。 尚、これは損害の発生が行事運営者および他の参加者やその関係者に起因した場合でも変わりありません。また、私がサーキット施設のコース及び場内施設に損害を与えた場合は、 その復旧に要した費用を支払うことを誓約します。私は、私自身並びに私の関係者の写真・映像・音声などが報道、放送、放映、記載、出版、電子メディアなどで使用される権利と 権限の一切を行事運営者が持つ事を承諾します。以上について理解・誓約した上で、明智ヒルトップサーキットクラブが扱うスポーツ安全保険の加入を申し込みます。

上の誓約書を熟読・納得の上お申込み下さい。
名前

ふりがな

ひらがなで入力

性別

男性 女性

生年月日

例:1995-02-25

住所


電話

例:000-0000-0000

種別

スポーツ保険のみ加入
明智スポーツ走行会員にも加入予定

区分

高校生以上(C)-2,000円
中学生以下(A1)-1,000円
65歳以上(B)-1,200円

振込先

●ジャパンネット銀行 すずめ支店(普通)8121643
●アケチヒルトップサーキット
金融機関休日を除き、12時間以内にお振込み下さい
入金確認後の加入手続きとなります(日・祝除く)

個人情報の取扱いについて

  1. ご記入いただいた個人情報は、明智スポーツ保険加入手続きのみに利用します。

  2. 保険請求手続きに必要な記入事項は加入期間中保存します。