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P&N明智走行会の主旨に賛同し、下記誓約書に同意の上参加申込みます。

              ■誓約書■
 
私および同行者は本大会規則に同意し、本大会規則並びにサーキット規則を遵守します。走行会参加にあたり関連して起こった死亡・負傷等の事故で私および同行者、車両等に損害が発生しても、決して主催者並びに役員・係員・施設主・他の参加者に対し非難したり、責任を追及したり、損害の賠償を要求したりしないことを制約します。尚、その事故が主催者・役員・係員・他の参加者に起因した場合であっても変わりありません。また、お支払いした参加料は理由を問わず、返還の要求はいたしません。
 参加者は本大会に定められた有資格者であり、参加車両についても適合車であることを併せて誓約し、申込み後金融機関休日を除き、12時間以内に参加料を振込みます。

■参加料@ 4,000円(マイポンダー者/ポンダー不要者)
■参加料A 5,000円(レンタルポンダー使用者)
■振込先 ジャパンネット銀行 すずめ支店(普通)8121643
     アケチヒルトップサーキット


は必ずご記入願います。
必要事項を記入の上お申込み下さい
参加者氏名

例:明智 小太郎

ふりがな

ひらがなで入力

会員番号 非会員は保険カード番号
性別

男性 女性

年齢 歳 ※未成年者は親権者同伴又はHP「スポーツ走行」下欄の[走行申込書]を持参して下さい。
計測器 レンタルポンダー
マイポンダー(下の連絡事項に番号を記入して下さい)
ポンダー不要
参加車両 例:NSR50,NSF100

例:123-4567

住所


携帯電話

例:000-0000-0000

メール
yahooメールが受取れるアドレスをご記入下さい
参加者タイム

A (47秒が切れる)
B (52秒が切れる)
C (52秒以上)

連絡事項 申込みにあたり、主催者への連絡事項があれば記入

個人情報の取扱いについて

  1. ご記入いただいた個人情報は、走行会のみに利用します。

  2. 記入事項は年度内保存、その後抹消します。