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hiko坂本スパルタ走行会の主旨に賛同し、下記誓約書に同意の上参加申込みます。

              ■誓約書■
 
私および同行者は本大会規則に同意し、本大会規則並びにサーキット規則を遵守します。走行会参加にあたり関連して起こった死亡・負傷等の事故で私および同行者、車両等に損害が発生しても、決して主催者並びに役員・係員・施設主・他の参加者に対し非難したり、責任を追及したり、損害の賠償を要求したりしないことを制約します。尚、その事故が主催者・役員・係員・他の参加者に起因した場合であっても変わりありません。また、お支払いした参加料は理由を問わず、返還の要求はいたしません。
 参加者は本大会に定められた有資格者であり、参加車両についても適合車であることを併せて誓約し、申込み後金融機関休日を除き、12時間以内に参加料を振込みます。

●参加資格 1.明智のスポーツ走行に合致している車両+ライダー装備
      2.
有効な明智スポーツ保険又はRSM保険加入者
      3.60秒/周より速く走行できる方

■参加料@ 5,000円(マイポンダー)
■参加料A 6,000円(レンタルポンダー)
女性は上記より1,000円割引
振込みは申込み後12時間以内にお願いします

■振込先 ジャパンネット銀行 すずめ支店(普通)8121643
     アケチヒルトップサーキット


は必ずご記入願います。
未成年者は親権者の同意書を提出願います。(下記のいずれか)
 1.HPの「スポーツ走行」内 [走行申込書] をプリント
 2.当日受付で同意署名

必要事項を記入の上お申込み下さい
参加者氏名

例:明智 小太郎

ニックネーム

モニター表示に使用

会員番号 非会員は保険カード番号
明智スポーツ保険同時加入希望者は2,000円
(中学生以下1,000円)加算し振込み、連絡事項にその旨ご記入下さい。
性別

男性 女性

生年月日 記入例:1990-02-10
未成年者は親権者同伴又はHP「スポーツ走行」下欄の[走行申込書]を持参して下さい。
計測器 レンタルポンダー
マイポンダー(下の連絡事項に番号を記入して下さい)
参加車両 例:NSR50,NSF100

例:123-4567

住所


携帯電話

例:000-0000-0000

メール
yahooメールが受取れるアドレスをご記入下さい
連絡事項 申込みにあたり、主催者への連絡事項があれば記入。
マイポンダー番号必ず記入のこと。
希望表示NO(ゼッケン)があれば記入して下さい。

個人情報の取扱いについて

  1. ご記入いただいた個人情報は、走行会のみに利用します。

  2. 記入事項は年度内保存、その後抹消します。