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ぽてフェス走行会の主旨に賛同し、下記誓約書に同意の上参加申込みます。

　　　　　　　　　　　　　　■誓約書■
　私および同行者は本走行会規則に同意し、本走行会規則並びにサーキット規則を遵守します。走行会参加にあたり関連して起こった死亡・負傷等の事故で私および同行者、車両等に損害が発生しても、決して主催者並びに役員・係員・施設主・他の参加者に対し非難したり、責任を追及したり、損害の賠償を要求したりしないことを誓約します。尚、その事故が主催者・役員・係員・他の参加者に起因した場合であっても変わりありません。また、お支払いした参加料は理由を問わず、返還の要求はいたしません。
　参加者は本大会に定められた有資格者であり、参加車両についても適合車であることを併せて誓約します。

●参加資格　1.上記誓約書の内容をを理解し誓約できる方
　　　　　　2.心身共に健全で公序良俗に反しない行動の出来る方
　　　　　　3.排気量250cc未満のサーキット走行可能車両で参加の方
　　　　　　4.革ツナギなどサーキット走行に適した装備で参加の方
●参加料は翌日までにお振込み下さい
　PayPay銀行　つばめ支店（普通）4896290　サイトウカズミ

■参加料①　5,900円（女性3,900円）← 9/11までに振込申込み
■参加料②　6,900円（女性4,900円）← 9/12～10/2に振込申込み
■参加料③　
※申込手続きは上記着金締め切り日の前日までに完了願います！

●受付返信メールが迷惑メールフォルダに入ることがあります、ご確認下さい。
●未成年者は親権者の同意書を提出願います。
　HPの「スポーツ走行」内 [走行申込書] をプリントし署名持参すること
●スマホで入力の場合、横向きが適していると思います

↓申し込み欄の※は必ずご記入願います。
必要事項を記入の上お申込み下さい
参加料※

①　　　男性5,900円　　　　　女性3,900円
②　男性6,900円　　　　女性4,900円
③　　　男性7,900円　　　　　女性5,900円
走行レベル※ イケイケ 　  まあまあ 　  なんとか
参考タイム 明智を走ったことのある方はご記入下さい
 秒台くらい
希望駐車場 番　（先着29台まで）
保険加入※ 明智保険   RSM保険   加入無し
加入保険番号 （明智＝４桁、RSM＝５桁）
参加者氏名※

例：明智　小五郎
ふりがな※

 
ニックネーム

 
満年齢※ 歳
未成年者はHP「スポーツ走行」下欄の[走行申込書]を持参して下さい。
参加車両※ 例：NSR50,NSF100
排気量※ cc
郵便番号※

例：123-4567
住所※


都道府県からご記入願います
携帯電話※

例：000-0000-0000
メール※
gmail、yahooメールが受取れるアドレスをご記入下さい
連絡事項 申込みにあたり、主催者への連絡事項があれば記入。

個人情報の取扱いについて

  1. ご記入いただいた個人情報は、明智のぽてフェス走行会のみに利用します。